8月1日，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》 （简称《意见》）公布，以国家名义对基本医保参保的激励和约束等方面作出规定，是我国首个基本医保参保长效机制。

建立居民医保大病激励机制、以“等待期”约束参保行为、放宽职工医疗个人账户共济范围……将给参保人带来哪些改变？

职工医保个人账户

可与近亲属共济

职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱可以供家人用，可概括为“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。

此次，《意见》进一步优化了原本的个人账户共济政策，将共济范围进一步扩大到近亲属，共济地域进一步扩大。

据了解，目前河北省、陕西省已经公布扩大共济账户的范围，8月2日起，将职工医保个人账户共济范围由直系亲属（父母、配偶、子女）扩大至近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

全面取消在就业地参保的户籍限制

放宽户籍的限制可以让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们更好就地参保，从而更好就地就近就医购药时方便医保报销。

1、特大城市、超大城市：落实持居住证参保。

其中，特大城市:城区人口500-1000万人；超大城市：城区人口1000万人以上。

2、超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。

3、推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，确保儿童及时便捷参保。

医保断缴将面临“等待期”

在约束措施方面，《意见》设置了“两个等待期”，——固定等待期和变动等待期。

城乡居民基本医疗保险待遇等待期，指参保缴费后规定期间内，即使参保人产生医疗费用，也无法享受医保待遇，需要等待一段时间才能使用医保报销，这段时间就是医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生医保范围以内的医疗费用，医保无法报销，需要参保人自己承担。

《意见》指出，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对非集中征缴期缴费参保人员、断缴人员再参保明确固定和变动待遇等待期规则：

1、固定待遇等待期

对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。

2、变动待遇等待期

未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

3、可修复变动待遇等待期

参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。

连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

注：待遇等待期=固定待遇等待期3个月+变动待遇等待期(断保年份-1)个月-修复变动待遇等待期

等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。

具体如何理解“等待期”？举个例子——

李四（化名）未在2024年9月至12月的集中参保期缴纳2025年居民医保费用，如有补缴期，补缴后有3个月的固定等待期。这与湖南2024年居民医保补缴期设置的等待期30天相比，延长了两倍。

若因个人原因，李四连续6年未参保，再次参保的待遇等待期为3个月固定等待期+（断保年份6-1）变动等待期=8个月，参保后需等8个月才能享受看病就医报销的医保待遇，8个月期间发生的医疗费用将不予报销。

李四可以通过补缴来修复变动等待期，若补缴2年的个人缴费标准，则等待期缩短为6个月。要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

因此，为维护个人医保权益，建议积极按时参保缴费。

提高大病保险最高支付限额作为激励

自2025年起，对居民医保提出两个激励机制，即连续参保有激励和医保基金零报销有激励。

1、居民医保连续参保有激励

● 对连续参加居民医保满4年的群众，从第5年起每连续参保1年，适当提高大病保险最高支付限额。

连续参保奖励年份=居民连续参保年份-4

激励原则：每年奖励金额不低于1000元，由统筹区自行制定

● 如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再次参保时，连续参保年限需要重新计算。

具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。

2、医保基金零报销有激励

● 对当年医保基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。

激励原则：每年奖励金额不低于1000元，由统筹区自行制定

● 居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。

3、激励额度限额

根据意见，各地可根据当地情况适当提高奖励额度，两项激励机制原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

报销额度最多可提高至48万元，

报销总额最多可提高8万元

我们以湖南为例，符合条件的参保居民，连续参保、零报销每次增加报销额度均为1000元以上，目前湖南居民医保大病保险封顶线为40万元，累计提高报销额度最高为8万元（40万×20%），即大病保险封顶线叠加奖励额度后最高可达48万元。

从2025算起，参保人张三（化名）连续第10年参加居民医保，且第7、8、9年连续3年没有报销过，以每次提高大病保险封顶线额度1000元的最低标准计算，第10年张三获得连续参保奖励额度为（10-4）×1000=6000元，获得零报销奖励额度为3×1000=3000元，该年张三的大病保险封顶线为409000元。

---

上一篇：公司把社保外包合法吗 下一篇：山东：家政、实习生等4类特定从业人员纳入工伤保险保障范围